Formulaire déclaration RC Vie Privée

Mon contrat est au nom de*

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Adresse (Rue et n°)*

Code postal et localité*

N° de contrat*

N° de tél. de 8h à 17h*

Lieu du sinistre (Rue et n°)*

Localité*

Date et heure*

L’assuré (c’est-à-dire la personne impliquée dans le sinistre) moi-même mon conjoint enfant cohabitant autre		La partie adverse
	1. Identité
	Nom*
	Prénom*
	Date de naissance*
	Profession*
	Degré de parenté*
	Adresse (Rue et n°)*
	Code postal et localité*
	N° de tél. de 8h à 17h*
	Compagnie d’assurance*
	N° de contrat*
	2. Décrivez les dommages*
	Dommages matériels
	Dommages corporels
	3. En cas d’accident de circulation
	Type de véhicule
	N° d’immatriculation
	Conducteur
	Compagnie d’assurances
	N° de contrat
	4. Si un enfant est impliqué
	Qui en avait la surveillance ?
	5. En cas d’accident avec un animal
	Lequel ?

Oui
Non

Un procès-verbal a été dressé
Oui
Non

Par

à la date du JJ/MM/AA

et sous le n°

A*
,

le*