Formulaire déclaration habitation autre risques

Contrat n°*

Preneur d’assurance

Adresse e-mail*

IBAN

BIC

T.V.A.: Avez-vous le droit de déduire de la T.V.A.?

 Non
 Oui, totalement
 Oui, partiellement pour
%

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Renseignements généraux

Date et heure du sinistre*:

Lieu du sinistre*:

Quel est l’incident à l’origine du sinistre? Merci de décrire l’originie probable, les causes éventuelles.

Ya-t-il un tiers impliqué ?
 Oui
 Non

Est-il :
 Responsable
 Victime

Coordonées du tiers :

Nom:

Adresse:

Compagnie:

Référence:

Est-il :

 Le voisin du risque ?
 Le propriétaire de l'immeuble en cause ?
 Le locataire de l'immeuble en cause ?
 Autre :
Précisez:

PV de police

 Oui
 Non

Par:

N° de PV:

Merci de détailler avec précision les dommages au bâtiment (type de finitino mur, sol ou plafond endommagé ou autre) :
Vous pouvez également uploader un fichier. Si vous avez plusieurs fichiers, mettez les dans une archive .ZIP ou .RAR. Max 5mo :

Merci de détailler avec précision les dommages au contenu (la valeur, la date d’achat, devis de réparation) :
Vous pouvez également uploader un fichier. Si vous avez plusieurs fichiers, mettez les dans une archive .ZIP ou .RAR. Max 5mo :

Merci de détailler avec précision les dommages aux marchandises et/ou au matériel professionnel:
Joindre si possible un devis détaillé des dégâts comprenant la liste des pièces à remplacer ou réparer, lesquelles doivent être conservées et le coût de main-d’oeuvre. Max 5mo :

L’assuré a-t-il fait le choix d’un contre-expert ? ?
 Oui
 Non

Dans l’affirmative, nom et adresse et téléphone de cet expert ?*

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Mesures de préservation

Si le sinistre a endommagé des biens assurés périssables qui nécessitent la prise de mesures de conservation ou de préservation (par ex. marchandises), veuillez fournir tous renseignements sur les pesures prises.

Renseignements complémentaires*