Formulaire déclaration accident Ecole

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Ecole ou groupement*

Très importants : pour les accidents bénins et pour obtenir un réglement rapide, vous avez intérêt à renvoyer cette déclaration d’accident accompagnée du certificat médical et du relevé de débours.

Date de l’accident*

La victime est elle*
 Eleve
 Membre du personnel, employé
 Ouvrier

Date de naissance de la victime*

N° du sinistre (si préimposé)

Réf. Desseille Insurance S.A.*

N° complémentaire*

Suivant

Nom et prénoms*

Adresse – N°*

Code Postal*

Localité*

Classe fréquentée*

Contrat individuelle complémentaire
 Oui
 Non

Si oui, capital (en Euro)

Quel est le type d’enseignement suivi par la victime ?


 Non technique
 Technique
Précisez le cycle

Précisez le type de l’enseignement suivi

Nom – Prénom des parents*

Email des parents*

Adresse des parents*

Compte financier pour règlement indemnité n°*

N° téléphone*

Profession du père éventuellement de la mère*

Employeur

Mutuelle et n° d’affiliation*

Régime

Nom du médecin ou de la clinique qui a donné les premiers soins*

Adresse du médecin ou de la clinique qui a donné les premiers soins*

N° de téléphone du médecin ou de la clinique*

Précédent
Suivant

Informations relatives à l’accident

Lieu*

Date*

Heure*

Causes et circonstances de l’accident*

L’accident a-t-il été provoqué par un tiers (autre personne) ?
 Oui
 Non

L’accident a-t-il provoqué des dommages à un tiers (autre personne) ?
 Oui
 Non

= garantie Responsabilité Civile

Nom complèt du tiers

Adresse complète du tiers

Identité de la Compagnie d’Assurances du tiers

N° de son contract

S’il y a eu constat officiel, quelle est l’autorité verbalisante ?

Police de

ou

Gendarmerie de

Fait à*
,

le*

Télécharger le formulaire correspondant

N’oubliez pas de télécharger le formulaire correspondant à votre école afin de nous le renvoyer.


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