Formulaire constat amiable dégat des eaux

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Nom, raison sociale*

Prénoms*

Qualité*
 Propriétaire
 Locataire
 Occupant
 Autre

Adresse e-mail*

Adresse de l’immeuble sinistré*

Date du sinistre*

Bât(s):
Esc(s):
Etage(s):

Suivant

Cause du sinistre dans l’immeuble sinistré

Dans un immeuble voisin?
 Oui
 Non

Si oui, adresse de cet immeuble voisin:

Si oui, nom et adresse du gérant, syndic ou propriétaire:

L’immeuble où se situe la cause du sinistre a-t-il été construit depuis moins de 10 ans?
 Oui
 Non

Fuite de canalisation: (un choix par ligne)

 commune
 privative

 chauffage
 alimentation
 évacuation

 accessible
 non accessible

 enterrée
 encastrée
Fuite, débordement de chéneaux ou gouttières:
 Oui
 Non

Des frais ont-ils été engagés pour rechercher la fuite?
 Oui
 Non
Si oui, qui les a supportés?

La fuite a-t-elle été réparée?
 Oui
 Non

Un entrepreneur, un installateur ou un vendeur vous paraît-il être à l’origine du sinistre?:
 Oui
 Non
Si oui, pourquoi?
Si oui, nom et adresse :
Compagnie d’assurance :

Police n°

Débordement d’appareils à effet d’eau (évier, lavabo, machine à laver):
 Oui
 Non

Débordement ou renversement de récipients :
 Oui
 Non

Infiltrations par:
 toiture
 terrasse
 façade
 châssis (fenêtre, porte-fenêtre)

Joint d’étanchéïté (installations sanitaires ou carrelage):
 Oui
 Non

Autre cause: laquelle :

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Informations générales personne A :

Nom

Prénom

Adresse

Bât:
Esc:
Etage:

Cie d’assurance:

Police N°:

Nom, adresse et téléphone du courtier:

Etes-vous dans ?

Un immeuble locatif :
 Propiétaire
 Locataire
 Occupant

Un immeuble en copropriété :
 Copropriétaire occupant
 Non occupant
 Locataire de copropriétaire

Une maison particulière:
 Propiétaire
 Locataire
 Occupant
 nu-propriétaire
 usufruitière

Nom et adresse du gérant ou du syndic (à défaut du propriétaire) de l’immeuble

Cie d’assurances garantissant l’immeuble en dégâts des eaux :

Nom, adresse et téléphone du courtier:

Observations:

Informations générales personne B :

Nom

Prénom

Adresse

Bât:
Esc:
Etage:

Cie d’assurance:

Police N°:

Nom, adresse et téléphone du courtier:

Etes-vous dans ?

Un immeuble locatif :
 Propiétaire
 Locataire
 Occupant

Un immeuble en copropriété :
 Copropriétaire occupant
 Non occupant
 Locataire de copropriétaire

Une maison particulière:
 Propiétaire
 Locataire
 Occupant
 nu-propriétaire
 usufruitière

Nom et adresse du gérant ou du syndic (à défaut du propriétaire) de l’immeuble

Cie d’assurances garantissant l’immeuble en dégâts des eaux :

Nom, adresse et téléphone du courtier:

Observations:

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Cocher les cases concernées:

A

B
La cause du sinistre se situe-t-elle chez vous?
 Oui
 Non
 Oui
 Non
Etes-vous assurés en dégâts des eaux?
 Oui
 Non
 Oui
 Non
Si vous êtes occupant et que vous allez déménager, avez-vous donné ou reçu congé
 Avant le sinistre
 Après le sinistre
 Avant le sinistre
 Après le sinistre
Nature des dommages: Peinture et/ou papier peint, revêtement (sol, mur, plafond)
 Collés
 Agrafés ou cloués
 Collés
 Agrafés ou cloués
Ces aménagements ont-ils été exécutés à vos frais?
 Oui
 Non
 Oui
 Non
Autres dommages immobiliers (carrelage, parquet, plâterie, …)
 Oui
 Non
 Oui
 Non
Objets mobiliers
 Oui
 Non
 Oui
 Non
Matériels ou marchandises
 Oui
 Non
 Oui
 Non
Autres dommages (à préciser)
Observations

Partie à compélter par le syndic (à défaut le propriétaire) et à transmettre éventuellement à son assureur si les parties immobilières communes ou privatives ont été endommagées

Détails des dommages:



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